猫の手

M＆Mカンファレンス用に症例をレビューしていると、いろいろと面白いものがでてきます。

まさにシステムにぽっかり穴が！今回の症例では、このシステムエラーによって治療や予後は変わっていないはずですが、まさにニアミス。しかし穴を放っておくと、いつかは事故が起きるでしょう（もう起きてるけど、気付いていない可能性だってある）。ニアミスでもシステムエラーを学ぶことができる、いい例です。
それに、Reasonのスイスチーズモデル（一回めEMA meetingで紹介したやつですね）ってよくできていますよね。
エラーを学ぶのにすばらしいアナロジー。

M＆Mゆえに公にできないのが残念ですが、
これから他科と組んで、システム改善に動き始めます。

それから、せっかくのアドミンローテーションなので、先月のM＆Mで見つかったシステムエラーに対して、ナースと一緒にプチQI (quality improvement:質改善)プロジェクトを始めました。とても僕一人ではできないので、毎月まわるレジデントに引き継ぐ感じになりそうです。猫の手でも借りたいです。